Contoh Surat Keterangan Pindah Penduduk Dari Desa Lurah RT
Contoh surat keterangan pindah dari Desa Lurah RT
Surat Pindah Penduduk Antar Provinsi Kabupaten Kota
KECAMATAN MOWILA
DESA MOWILA
SURAT KETERANGAN PINDAH
No.
475/MWL/309/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mowila
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ABU NAWAR
Jenis
Kelamin : Pria
Tempat/Tanggal
Lahir : Bone, 3 Maret 1975
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II
Desa
: Mowila
Kecamatan
: Mowila
Kabupaten : Konawe Selatan
NIK :
No. Kartu
Keluarga :
Jenis
Pindahan : Kepala Keluarga
dan anggota keluarga
Status
No. KK bagi yang pindah : Kepala
Keluarga dan Anggota Keluarga
Pindah Ke :
Alamat :
Desa/Kel : Kel. Tanete Kec. :
Cina
Kab/Kota : Bone Prov. : Sulawesi Selatan
Klasifikasi
Pindah : Antar Kabupaten/Kota
Provinsi Sulawesi Tenggara
Alasan
Pindah : Pindah Rumah
Tanggal
Pindah : 1 November 2013
Pengikut : 3 (tiga) orang
|
No
|
NIK
|
Nama
|
L/P
|
Tempat/Tanggal Lahir
|
SHDK
|
|
1.
|
-
|
YANA
|
P
|
Pinanggo,
20-01-1990
|
Istri
|
|
2.
|
-
|
MUH. YUSUF
|
L
|
Mowila,
16-05-2006
|
Anak
|
|
3.
|
-
|
SITI NUR SALEHA
|
P
|
Mowila,
26-07-2010
|
Anak
|
Demikian
surat keterangan pindah ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mowila,
17 Oktober 2019
BIOLOGE
Tembusan
disampaikan kepada :
1. Lbr ke I untuk yang bersangkutan
2. Lbr ke II untuk catatan sipil setempat
3. Lbr ke III untuk camat di tempat
4. Lbr ke IV untuk Desa/Kel se tempat
5. Lbr ke V untuk Kaling/Kadus setempat
6. Lbr ke VI untuk arsip,-